Kegworth อากาศชนสืบสวน

Kegworth 1989: อุบัติเหตุรอ? 19459002

เที่ยวบินภายในประเทศจากสนามบินฮีทโทรว์ลอนดอนมาถึงที่ 8 มกราคม 1989 092 นิ้วประจำเบลฟัสต์ มันเป็นเที่ยวบินที่สองประเทศโบอิ้ง 737-400 ในวันนี้และอยู่ใกล้กับสถานที่ท่องเที่ยวที่เชื่อมโยงไปถึงของเครื่องบินคือเมื่อการรวมกันของข้อผิดพลาดของมนุษย์กลและนำไปสู่การเกิดภัยพิบัติ

อีสต์มิดแลนด์เครื่องบิน (G-OBME ที่มีป้ายกำกับหาง) ฆ่าทางหลวงเขื่อน M1 นอกเหนือไปจากเชสเตอร์เชียร์ Kegworth ใน 47 คนและได้รับบาดเจ็บสาหัสอีก 74 คนรวมทั้งลูกเรือเจ็ด สมาชิกยัง

สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ: เหตุผลในการเกิดอุบัติเหตุคือการที่บุคลากรในการดำเนินงานของเครื่องยนต์ครั้งที่ 2 หลังจากหยุดใบพัดหักในเครื่องยนต์ครั้งที่ 1 เนื่องจากความเสียหายให้กับแฟนรองหลังจากที่ไฟฟ้าได้เพิ่มขึ้นในช่วงวิธีสุดท้ายที่จะลงจอด " (AAIB 1980, 35). นี้เป็นจริงอย่างแน่นอน แต่ข้อผิดพลาดการรวมกันของกลขั้นตอนองค์ความรู้และความล้มเหลวก็คือว่าในท้ายที่สุดจนตรอกเวทีเครื่องบินสุดท้ายปล่อย

คาดการณ์เหตุการณ์วันที่ปัจจุบันมีความจำเป็นต้องตรวจสอบห่วงโซ่ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้ . มีความคล้ายคลึงกับการทดสอบของแต่ละข้อบกพร่องส่วนประกอบหรือความผิดปกติของการแข่งขันเครื่องบินทดสอบชุดของข้อผิดพลาดของมนุษย์และการดำเนินงานจะมีผลในdominohatástซึ่งเป็นผลมาจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นดังต่อไปนี้ความเฉื่อยเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นสรุปภัยพิบัติส่งผล (งาน 1996; 173). เหตุการณ์เหล่านี้ในkronológi ja จึงเป็นสิ่งสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งนำไปสู่การยุบการวิเคราะห์การแก้ปัญหา.

G OBME ดำเนินการในการถ่ายโอนคู่จากสนามบินฮีทโทรว์กรุงลอนดอนและสนามบินเบลฟาอัลเดอ ขั้นตอนแรกของการเดินทางเป็นอย่างแน่วแน่ ขั้นที่สองของการถ่ายโอนของเครื่องบินครั้งแรกเพิ่มขึ้นถึงหกพันฟุตที่ประมาณ พวกเขาจ่อสองนาทีก่อนที่ผมจะได้ระยะทางไปยังfelmászjonหมื่นสองพันฟุตสูง 19:58 หมื่นสี่พันฟุตสูง 20:05 เมื่อเครื่องบินปีนขึ้นไป 283 เป็นระดับการบินลูกเรือรู้สึกสั่นสะเทือนอย่างรุนแรงและกลิ่นไม่พึงประสงค์ อุปกรณ์ในห้องนักบินไม่เคยได้ยินเสียงเตือนของภาพหรือเสียงปลุก เที่ยวบินที่บันทึกข้อมูลในภายหลังรีเพลย์แสดงให้เห็นว่าการสั่นสะเทือนอย่างรุนแรงที่เกิดขึ้นในครั้งที่ 1 (ซ้าย) มอเตอร์และความเร็วพัดลมที่มีข้อบกพร่องสนามและต่ำที่แตกต่างกันการไหลของน้ำมันเชื้อเพลิง (AAIB 1980; 145) อุณหภูมิไอเสีย

กัปตันล่าเข้ามาควบคุมเครื่องบินและปิดอัตโนมัติ หลังจากนั้นเขาก็อ้างว่ารถจักรยานยนต์ไม่ได้ทำให้เขาเป็นตัวบ่งชี้ที่ชัดเจนของแหล่งที่มาของข้อผิดพลาด หลังจากนั้นเขาก็ระบุว่าเชื่อว่าควันออกมาจากห้องโดยสารซึ่งเขาเชื่อว่าระบบ 737 เครื่องปรับอากาศของความเข้าใจควันที่ได้รับมาจริงจาก No 2 (ขวา) เครื่องยนต์ เป็นผลให้คำสั่งที่ออกเครื่องยนต์ปราบปรามครั้งที่ 2 เป็นผลให้เครื่องบินช้ารีดสิบหกองศาไปทางซ้าย แต่ผู้บังคับบัญชาไม่ได้ทำให้รัฐบาลหรือปีกใด ๆ 19459002

ผู้บัญชาการภายหลังอ้างว่าการลดก๊าซเครื่องยนต์ครั้งที่ 2 ลดลง แต่ต่อมาจำได้ว่าการสั่นสะเทือนที่สำคัญอย่างต่อเนื่องแม้หลังจากปิดคันเร่งที่ 2

หลังจากการปราบปรามของเครื่องยนต์ 2 ลอนดอนควบคุมจราจรทางอากาศทราบทันทีที่เกิดเหตุฉุกเฉินดูเหมือนจะเป็นรถดับเพลิง หลังจากที่เริ่มต้นของสี่สิบสามวินาทีของการสั่นสะเทือนคลีบัญชาการสั่งเจ้าหน้าที่คนแรกที่จะ "ปิดตัวลง." ปิดล่าช้าเมื่อเจ้าหน้าที่ตอบสนองต่อการจราจรทางอากาศข้อความวิทยุควบคุมลอนดอนและบอกว่าพวกเขาต้องการที่จะได้รับในสนามบินอื่น ๆ ไม่นานหลังจากที่หยุดเครื่องยนต์ครั้งที่ 2 การดำเนินงานของกทมถามว่าเครื่องบินátszálljonสนามบินอีสต์มิดแลนด์ (AAIB 1980, 40)

ในฐานะที่เป็นเครื่องมือครั้งที่ 2 ถูกปิดตัวลงบัญชาการที่เชื่อว่าผู้บัญชาการที่ทำให้การตัดสินใจที่เหมาะสมไม่น้อยเพราะของเครื่องยนต์ครั้งที่ 1 แสดงให้เห็นสัญญาณของความผิดปกติใด ๆ และยังคงที่จะดำเนินการ แต่ที่กำลังลดลง และมันจะทำให้เกิดการไหลของน้ำมันเชื้อเพลิงที่เพิ่มขึ้น

] ผู้โดยสารได้รับทราบถึงควันและ "น้ำมัน" หรือ "ยาง" ชอบกลิ่นของห้องโดยสาร ผู้โดยสารบางคนเห็นว่าการเกิดไฟไหม้ในเครื่องยนต์ด้านซ้ายและเซิร์ฟเวอร์หูมากขึ้นเห็นเครื่องยนต์ครั้งที่ 1 และควันสีอ่อนสว่างขึ้นไฟ

แม้จะมีความจริงที่ว่าดับเพลิงทั้งของผู้โดยสารคนอื่น ๆ หรือพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินไม่ได้แจ้งให้เจ้าหน้าที่การบินของความเป็นจริงนี้ ซึ่งอาจจะเป็นเพราะความสับสนทั่วไปด้วยความเชื่อที่ว่าในท้ายที่สุดนักบินรู้ว่าสิ่งที่เขาทำ สามพันฟุต

20 ชั่วโมงและ 20 นาทีเมื่อเครื่องยนต์เพิ่มขึ้นเป็นครั้งที่ 1 เครื่องบินแล้วลงมาสองพันฟุตและสายกลางของทั้งสองพันฟุตเหนือระดับพื้นดิน (AGL) ผู้บัญชาการทหารที่เรียกว่าล้อลดลงและสิบห้าองศาในปีก สูงเก้าร้อยฟุตเป็นกำลังของเครื่องยนต์ครั้งที่ 1 ในฐานะที่เป็นเครื่องบินที่ล้มลงกับพื้นใต้ถนนและภายใต้ระบบพื้นดินใกล้ชิดเตือน (GPWS) ผู้บัญชาการของ "จนตรอกความผิดพลาดที่เชื่อมโยงไปถึง" ระบบกรรมสิทธิ์ในรถแท็กซี่ เครื่องบินตีพื้นความเร็ว 115 นอต 08:24 ผู้รอดชีวิต, แกเร็ทโจนส์อธิบายช่วงเวลาที่เครื่องบินแตะพื้นดังนี้ AAIB รายงาน (AAIB 1980, 35 "เขาสั่นทรุดตัวลงเช่นอุบัติเหตุทางรถยนต์ที่ใหญ่เป็นกระทืบความมืดและประตูฉุกเฉิน." ) ได้ข้อสรุปว่าลูกเรือไม่ได้ตอบสนองตรงข้อผิดพลาดที่เกิดจากเครื่องยนต์หมายเลข 1 และไฮไลต์ปัญหาการดำเนินงานต่อไปนี้: [

1. การสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์เสียง และไฟเป็นส่วนผสมของกลิ่นไม่พึงประสงค์ด้านนอกของการฝึกอบรมและความเชี่ยวชาญของฉัน

2. ปัญหาที่มีผลต่อเครื่องยนต์ก่อนเวลาเริ่มต้นและตอบสนองในทางที่ตรงกันข้ามกับการฝึกอบรม

3 ไม่มีเครื่องหมายถูกเมื่อเทียบบนจอแสดงผลของเครื่องมือที่ใช้ในการบีบก่อนกลับมาครั้งที่ 2 เครื่องยนต์ที่ จะ

4 ในฐานะที่เป็นเครื่องมือฉบับที่ 2 ห่างและเสียงรบกวนที่เกี่ยวข้องกับการสะบัดหางขึ้นมาเครื่องยนต์หมายเลข 1 ของหยุดทำให้พวกเขาเชื่อว่าถูกต้องระบุเครื่องยนต์ผิดพลาด

พวกเขาไม่ได้รับแจ้งเกี่ยวกับเปลวไฟที่เกิดเครื่องยนต์ครั้งที่ 1 และตั้งข้อสังเกตว่าหลายคนในคณะกรรมการรวมถึงบุคคลที่สามรถในห้องโดยสารด้านหลัง

รายงานการเกิดอุบัติเหตุหลายแหล่งอ้างอิงของมนุษย์สาเหตุความล้มเหลวหลัก (จอห์นสัน, 1998)

อย่างไรก็ตามก่อนที่การตรวจสอบของความล้มเหลวที่เห็นได้ชัดกัปตันล่าพวกเขาไม่สามารถตรวจสอบว่าของ 737 เครื่องยนต์ซึ่งไม่จริงความสนใจควรจะจ่ายให้กับเครื่องยนต์ผิดพลาด สาเหตุที่แท้จริงของความล้มเหลวของกังหันหักซึ่งจะเกิดจากการสั่นสะเทือนมากเกินไปเมื่อยล้าโลหะ

รุ่น 737-400 CFM56 เป็นเครื่องมือที่ทันสมัยมาประยุกต์ใช้ได้รับการสัมผัสกับสั่นสะเทือนมากเกินไปหากมีการตั้งค่าพลังงานที่สูงขึ้นมานานกว่าสองหมื่นห้าพันฟุต ตั้งแต่นี้เป็นการอัปเดตเครื่องยนต์ที่มีอยู่เครื่องยนต์ได้รับการทดสอบในสภาพห้องปฏิบัติการไม่ได้เป็นเงื่อนไขเที่ยวบินที่เกิดขึ้นจริง เมื่อความเป็นจริงนี้ถูกค้นพบในภายหลังประมาณ 737-400 ร้อยของที่ดินและเครื่องมือการแก้ไขในภายหลัง เนื่องจากความผิดพลาดของ Kegworth ทุกเครื่องยนต์เทอร์โบชาร์จเจอร์ออกแบบอย่างมีนัยสำคัญคือการทดสอบกับสภาพการบินที่เกิดขึ้นจริง ในทางตรงกันข้ามการทดสอบไม่เพียงพอเครื่องยนต์ CFM56 เป็นเที่ยวบินที่ 092 ของ "อุบัติเหตุรอ" (โอเว่น, D. 2001 132)

รายงาน AAIB ได้ข้อสรุปว่าการสั่นสะเทือนของเครื่องยนต์กลิ่นของการเกิดไฟไหม้ออกมาจากห้องนักบินลูกเรือเป็นผู้เชี่ยวชาญในสาขา (AAIB, 1980) นี้อาจจะหรืออาจจะไม่ประเมินยุติธรรมเป็นนักบินและเจ้าหน้าที่ของโชคที่เคยได้สัมผัสกับผลกระทบที่แท้จริงของควันและไฟมากกว่าคำสั่ง

แม้ว่าจำลองสามารถช่วยในการเตรียมความพร้อมสำหรับขั้นตอนการฉุกเฉินในคำถามเพียงว่าวิธีการดังกล่าวโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าพนักงานไม่ได้อย่างทั่วถึงและความต้องการขั้นตอนทางเทคนิคที่มีคุณสมบัติพิเศษสำหรับรุ่นที่เฉพาะเจาะจงของเครื่องบินเที่ยวบินที่มีคุณค่า 092 ของลูกเรือรวมถึงบางส่วนของเครื่องมือที่สำคัญที่สุดสำหรับความถูกต้องของความเชื่อของพวกเขารวมทั้งrezgésmérőketดี

วิเคราะห์อุบัติเหตุเครื่องบินตก Kegworth ดรเดนิสเบสนาร์ดของมหาวิทยาลัยนิวคาสเซิและในที่สุดก็สรุป: "นักบิน B737 จับหลักฐานขัดแทนความปรารถนาของผู้คนแม้การประเมินค่าสูงของข้อมูลและ บางครั้งไม่รู้ตัวละเว้นข้อมูลที่พวกเขาไม่สามารถอธิบายได้ "(Besnard D 2004, 117)

" อคติยืนยัน" ผมหมายถึงความแออัดของสติที่เกิดจากปริมาณของข้อมูลจำนวนมากที่น่าตกใจหรือขัดแย้งของการล่มสลายของหลัก เหตุผลเมื่อตรวจสอบทีมวิจัยที่มหาวิทยาลัยนิวยอร์กและ Newcastle upon Tyne อาร์กิวเมนต์เป็นว่าคนที่มีแนวโน้มที่จะลดความซับซ้อนของสถานการณ์ที่ซับซ้อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวิกฤตทั้งเอกสารที่ดีพอและมีความสำคัญในการก่อให้เกิดความผิดพลาด Kegworth อากาศ (Besnard D, Greathead, G. & แบ็กซ์เตอร์, G, 2004, 117-119)

มากขึ้นโดยเฉพาะกัปตันล่าได้รับการฝึกอบรมในรูปแบบใหม่ 737-400 ไม่เพราะในรุ่นนี้ไม่มีการจำลองดังกล่าวในสหราชอาณาจักร มันเป็นทั้งที่น่าตกใจและที่สำคัญเมื่อคุณพิจารณาประเด็นต่อไปนี้ กัปตันเอามุมมองที่เครื่องยนต์ที่เหมาะสมเนื่องจากกลิ่นควันผิดพลาดอาจจะเป็นเพราะอดีตโบอิ้ง 737 รุ่น, ระบบปรับอากาศเป็นเครื่องมือที่เหมาะสม

โบอิ้ง 737- 400 รุ่นของโบอิ้งออกแบบใหม่ระบบเพื่ออากาศที่ถูกเป่าเครื่องยนต์ทั้งสอง กัปตันล่าไม่ทราบความเป็นจริงนี้ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของเครื่องยนต์ไม่ดีปิดตัวลง นี้อาจพิสูจน์หายนะ

นอกเหนือจากควันของการตายในหน่วยของเวลาเมื่อเค้นอัตโนมัติละลายนักบินออกจากการอ่านของการสั่นสะเทือนจะถูกละเว้นอุปกรณ์เตือนในลักษณะปกติเท่าที่เห็นในช่วงต้นปีที่ไม่น่าเชื่อถือ ลูกเรือ G-OBME ไม่ได้ดูเหมือนทราบว่าคนใหม่มีความน่าเชื่อถือมากขึ้น หากคุณกำลังให้ความสนใจมากขึ้นในการแก้ปัญหาของการสั่นสะเทือนมากกว่าช่วงเย็นวันที่ 8 มกราคมในเหตุการณ์ที่แตกต่างกันมากอาจเกิดขึ้นจากการสูบบุหรี่และtűzszagról (โอเว่นปี 2001 131-2)

การวิจัยที่สำคัญอีกข้อสรุปว่า "ความล้มเหลวขององค์กรสร้างปัจจัยพื้นฐานสำหรับข้อผิดพลาดของมนุษย์" และ "ความล้มเหลวขององค์กรรุนแรงผลกระทบของข้อผิดพลาด" (สแตนตัน 1994 63) Kegworth ทับถมจึงเป็นผลมาจากข้อผิดพลาดที่เกิดจากแถวล้มเหลวทางกล นอกจากนี้ยังมีลูกเรือข้อบกพร่องทางปัญญาซึ่งเป็นฝึกบินไม่เพียงพอเสริมเพื่อเพิ่มห่วงโซ่ข้อผิดพลาด ในที่สุดเจ้าหน้าที่การบินไม่ได้ยืนยันการตีความของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในห้องโดยสารกับผู้โดยสารหรือให้คำปรึกษาที่แม้จะมีข้อมูลบ่งชี้ข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมืออื่นบนเครื่องบินที่มีอยู่ในเวลานั้น

บีบีซี (1989) ในวันนี้นับสิบตายเครื่องบินตกบนทางหลวง [online] มีอยู่บน http://news.bbc.co.uk/onthisday/hi/dates/stories/january/8 [accessed 2 March 2007]

Besnard, D. (2005) และการบินระหว่างประเทศสมาคมป้องกันอัคคีภัย [online] มี: http://www.iafpa.org.uk/news-template.php?t=4&id=1312 [accessed 1 March 2007]

Besnard, D. , Greathead กรัมและแบ็กซ์เตอร์ G. (2004) ระหว่างมนุษย์กับคอมพิวเตอร์ศึกษา เมื่อรูปแบบไปอย่างผิดปกติทางจิต ผู้ร่วมเหตุการณ์สำคัญระบบแบบไดนามิก Vol. 60, 117-128 คอนกรีต

งาน, M. (1996) เล่ม 2 PP ภัยพิบัติอากาศ 173-185 การบินและอวกาศสิ่งพิมพ์ Pty Ltd

จอห์นสัน, D. 1988; กลาสโกว์มหาวิทยาลัยภาควิชาเทคโนโลยีสารสนเทศ (1980) ระหว่างพฤติกรรมของข้อผิดพลาดของมนุษย์และการเชื่อมโยงขององค์กร [online] มหาวิทยาลัยกลาสโกว์ 1980 http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers/fault_trees/organisational_error html [accessed 2 March 2007]

โอเว่น, D. (2001) แอร์สอบสวนอุบัติเหตุ, ฉบับที่ 1, Ch. 9, 132-152 Sparkford แพทริคสตีเฟนส์ จำกัด

สแตนตัน N.A. (1994) มนุษย์ออกแบบปัจจัยปลุก, Ch. 5, 63-92 ลอนดอน, เทย์เลอร์และฟรานซิส จำกัด

สหราชอาณาจักร อุบัติเหตุทางอากาศสาขาการสืบสวน (1990) โบอิ้ง 737-400 G-OBME ใกล้ Kegworth, Leicestershire มกราคม 1989 8 4/90 ลอนดอน HMSO

Source by Duncan Rosslair

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *